第一篇 学校与家长签订的防溺水协议
《2016防溺水家长承诺书》
防溺水家长承诺书
各位家长：
溺水一直是造成学生非正常死亡的主因。夏季即将来临，而夏季又是学生溺水事故的危险期、高发期。为使学生能安全度夏，我校于
2016年5月2日至2016年6月30日开展“珍惜生命，预防溺水”的专项教育。为使该项教育起到良好的效果，我们殷切希望
能得到你们的关注和配合，并签订以下承诺：
浦头小学
2016年5月16日
预防溺水家长承诺书随着气温逐渐上升，夏季来临，为最大限度地预防和减少学生溺水事故，为做好学生“珍爱生命，预防溺水”安全教育。我向孩子及学校郑重承诺：
1、我已知晓学校正在开展防溺水教育活动，且已清楚下水游泳的危险性。
2、平时注意教育自己的孩子不私自或结伴下水游泳，不水边玩耍、嬉闹。
3、给孩子树立好榜样，自己不到危险水域游泳。
4、我会尽到监护责任：学生上学、放学途中，双休日、节假日是溺水事故高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、监管工作，尽到监护责任。
本承诺书一式两份，家长或监护人签字后保留一份，学校留存一份。自家长或监护人签字当日起至学生毕业离校止期间有效。
初 级 班 家长（监护人）签名：
xx-xxx-xxx-x中学校
2016年4月17日
后门中学防交通防溺水安全家长承诺书安全重于泰山！孩子是我们的希望和未来。防交通安全、防溺水安全从我做起。为增强防交通事故、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和减少道路交通、溺水事故，保障子女上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意作出以下承诺：
1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。
2、教育子女认真学习交通法规和交通安全知识，熟知交通规则，遵守交通秩序，提高交通安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。
3、教育子女严格遵守交通规则，做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行，黄灯闪闪赶快行”，走路靠右行，不违章过马路，不向过往车辆抛掷石块，不在马路上踢球、溜滑板、游玩、奔跑、戏闹等，发现孩子的不良交通行为要及时教育和纠正。
4、教育子女严格遵守学校规章制度，增强子女的交通安全意识。骑自行车上学要严守交通规则，不骑“病车”、不违章骑车和带人。同时，不准子女驾驶摩托车、骑电动车和不满12周岁子女骑自行车上学。
5、教育子女乘车、乘船时不要拥挤，要遵守“先下后上”规则，不要将头手伸出窗外，不要在车船内戏闹或大声喧哗，下车时不要急于横过马路，要注意道路上有过往车辆，确认安全后再行走。
6、教育子女严格遵守“五不”原则，即：不搭乘无牌无证车辆及各种农用车、三轮车、拼装车、改装车、报废车等安全技术不符合安全规定的非法营运车辆；不搭乘超载超速车辆；不搭乘车况不好的“老爷车”；不搭乘驾驶员有问题（洒后、疲劳驾驶等）的车辆；不搭乘非客运渡船和超员渡船。家长不使用(也不能租用)无牌无证、报废车辆，农用车、三轮车 、“病车”等不符合法定载客要求的车辆接送子女上学。家长接送孩子的车辆要经常检修，不违规超载，不违章驾驶、不酒后驾车。
7、教育自己孩子不私自下水游泳；尽到监护责任，做好孩子上学、放学路途中、双休日、节假日溺水监护工作。
8、密切与学校沟通共同教育管理学生。
承诺人： 年级 班
学 生（签名）：
家 长（签名）：
年 月 日
海口镇小与学生和家长签订防溺水安全承诺书天气转暖，暑期即将来临，这个时期是学生溺水事故的高发期。海口镇毗邻瓯江，溪流众多，为了使学生有个安全的夏季，海口镇小与学生和家长签订防溺水安全承诺书。
让学生做到不在无家长带邻下私自下水游泳或戏水。不擅自与同学结伴游泳或戏水。不到不熟悉且无安全保障的水域游泳或戏水。不到无人监管的江河、溪流、山塘、水库、不明水坑边玩耍戏水。
让家长做到知晓学校开展的防溺水专项教育，清楚孩子私自下水游泳、戏水的危险。平时一定注意教育自己孩子不私自下水游泳、戏水。做好孩子的教育、监护工作，尽到监护责任。
活动的开展，防溺水深入每个学生内心，学校、家庭联合，确保学生做好防溺水。
预防溺水家长承诺书我是西康町中学 年级 班学生 的家长，我向孩子及学校郑重承诺：
1、 我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚孩子私自下水游泳、戏水的危险性。
2、 平时一定注意教育孩子不私自下水游泳、戏水。
3、 我会尽到监护责任：学生放学后、双休日、节假日是溺水事故的高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、监护工作，尽到监护责任。 家长签名：
二0一三年七月九日 注：本承诺书一式两份，签订后家长（学生）保留一份，学校保留一份存档。
第二篇 学校与家长签订的防溺水协议《2016学校防溺水工作实施方案》
夏季来临，天气渐热，五一假期将至，近日，教育部基础教育一司发出《关于切实做好预防中小学生溺水工作的通知》，要求各级各有关部门和学校要高度重视预防学生溺水工作，深入开展预防溺水主题教育，提醒家长履行监护责任，完善预防溺水工作机制，消除溺水隐患。
为防止此类事故发生，各校要做好中小学生防溺水安全教育与管理工作，切实有效地防范学生溺水事故的发生，确保我区中小学生、幼儿的生命安全，根据教育部、省、市、区相关文件精神，特制定本方案：
一、指导思想
认真贯彻省、市、区预防青少年儿童溺水工作精神和区教育局转发的《马尾区学生游泳安全和防溺水管理办法》的具体要求，充分认识防溺水安全工作的重要性和紧迫性，认真落实防溺水工作措施，建立联防联动工作机制，切实把全区学校防溺水工作落到实处。
二、工作目标
各学校要坚持预防为主的方针，加大对学生进行预防溺水安全教育的力度，采取多种途径和方式，有针对性地对学生进行预防溺水专题的安全教育活动，切实增强学生安全意识，提高自我救护能力，杜绝因学校教育不到位而发生的溺水死亡责任事故。
三、主要任务
（一）强化教育，注重实效。
各校要结合校情开展预防溺水安全教育专题活动。通过上一堂预防溺水安全教育课、国旗下讲话、主题班（队）会、宣传栏、黑板报、校园广播、专题报告、知识问答、承诺书、倡议书、每天五分钟安全教育、给学生及家长发一条预防溺水温馨提示函等多种形式，开展有针对性的防溺水安全知识教育活动，切实提高每一位学生(幼儿)的防溺水意识和自护自救能力。要教育学生不私自下水游泳，不擅自与他人结伴游泳，不在无家长或教师监管的情况下游泳，不到无安全设施、无救护人员的水域玩耍或游泳，帮助学生掌握正确的自救方法和施救方法，尤其要教育他们，在发现同伴溺水时应立即呼救，不宜盲目下水营救，避免发生更多伤亡。学校要特别关注外来务工人员子女、留守儿童、单亲家庭子女等特殊群体的防溺水安全教育。
各校要对照附件3：《马尾区教育局防溺水安全工作专项检查情况记录表》和附件4《马尾区学校防溺水工作进社区、乡村联系表》重点做好防溺水相关工作。
（二）开展“三进”活动，增强责任意识
1、广泛开展教育行政部门干部进学校活动，着重督查工作落实情况。区教育局机关干部由局领导带队，到所挂钩的乡镇、社区（乡村）和学校对照《马尾区教育局防溺水安全工作专项检查情况记录表》（附件3）和《马尾区学校防溺水工作进社区、乡村联系表》（附件4）的内容开展防溺水安全工作督查并通报。
2、广泛开展学校进所在社区（乡村）活动，着重联系、推动四个方面工作。各学校领导要到所服务的社区（乡村）开展走访活动，着重联系和推动社区配合落实以下工作：（1）社区内公共活动设施，特别是图书馆（室）、体育场所等免费向学生开放，使学生节假日、暑期有安全、健康的活动去处；（2）社区组织学生开展丰富多彩的暑期夏令营活动，吸引学生参加；（3）社区内山塘、水库、河浦、江海、公园、游泳池等水域场所树立警示标志，同时加强管理人员值班巡逻等工作，严防学生私自下水游泳、嬉戏；（4）社区组织加强宣传教育，把青少年暑期安全教育进一步做到家里。
3、广泛开展教师进学生家庭活动，加强学校、教师与家长、社会的联系、沟通工作。特别要重点做好外来务工人员子女、农村留守儿童、单亲家庭子女等特殊家庭学生的家访工作。教师家访应着重了解学生暑期生活安排，督促家长加强孩子的监护工作，切实承担起监护人应尽的责任。家访工作情况要登记造册，并进行综合汇总。
（三）多措并举、加强管理
1、针对外来务工人员子女溺水事故逐年上升的态势和事故特点，各级各类学校要从实际出发，专题研究部署外来务工人员子女、留守儿童等特殊人群的安全教育和管理工作。要采取积极有效措施，进一步引导家长或监护人提高警惕，增强安全意识，告诫他们注意监管孩子的游泳和嬉水安全，切实承担监护人职责，加强对孩子的安全教育，严防溺水事故发生。
2、各校要对校园内水域的安全隐患开展一次详细的排查，将校内的危险地段告知学生及家长；在校园、校门口等显眼处张贴（挂）有关宣传标语、横幅，提示学生及家长；在校内水池等易发生溺水事故的地方设立警示标志、加装防护设施等。争取当地政府、社区(村)委会和有关部门的支持，对可能发生溺水事故的水塘，水渠，河流等危险地段设立防溺水警示牌；提醒池塘，水库管理者或权属人落实好防溺水相关措施，切实承担起安全责任。
3、各校要强化对家长的安全教育。要尽早召开一次预防溺水专题家长会，告知家长认真落实监护人职责，切实承担起学生脱离学校监管后的看护责任，使预防溺水意识深入人心、家喻户晓，确保孩子离校后有人管。要将教育部起草的《致全国中小学生家长的一封信》发到每一名学生家长手中，并要求家长在回执上签字，4月25日前学校回收并统一保管回执。（按照教育部文件要求：今后再发生学生溺水事故，省级教育部门在上报情况时要同时提交溺亡学生家长签字的回执。对于因外出打工等原因长期不在学生身边的学生家长，也要采取适当的方式将附件送达家长，确保不漏一生。）
4、根据《马尾区学生游泳安全和防溺水管理办法》，预防中小学生溺水需要全社会的关心和支持，各校要组织和动员全社会都来关注学生的生命安全，形成合力，齐抓共管。一要隐患再排查。各学校要指定专人负责，会同当地政府对学校附近可能发生溺水事故的水塘、河流等地段定期进行安全隐患排查，及时完善防溺水警示牌和隔离带等安全设施。二要加强安全巡查。学校要与学校附近的水库、湖泊、池塘的管理者建立相互联系，建立每日巡查制度。三要加强与乡镇（街道）、村（社区）委会的联系，动员有责任心的同志组成巡查队或担任义务安全监督管理员，在事故多发地开展安全巡视工作，严防学生溺水等事故发生。
四、工作要求
1、为切实做好预防青少年儿童溺水工作，区教育局成立由局长任组长，局副职任副组长，各科室负责人为成员的防溺水安全工作领导小组。各校要成立相应组织，加强领导，认真研究和分析本地本校防溺水工作面临的形势和存在的问题，总结学校防溺水管理的经验教训，落实具有针对性、实效性的预防学生溺水的具体措施，并结合本校实际情况，制定具体的学生防溺水工作方案，狠抓落实，确保今年预防学生溺水安全教育活动扎实有效开展，并报教育局未保办。
2、要充分认识预防学生溺水工作的长期性，进一步落实预防溺水安全教育和管理工作责任制，对预防学生溺水安全教育工作做到常抓不懈，积极探索并逐步建立预防学生溺水安全教育和管理的长效机制。
3、各学校要扎实开展防溺水工作，确定一名负责同志为信息联络员，及时将本校好的做法上报教育局未保办。
4、要严格责任追究。对工作责任不落实、隐患排查和整治不及时，管理不严格，监督不到位、信息报告不及时等引发的各种安全责任事故，要严肃追究单位领导和责任人员的责任。
5、各学校要认真总结预防学生溺水安全教育的做法和经验，于9月28日前将防溺水工作总结报局办公室。
第三篇 学校与家长签订的防溺水协议《2016小学防溺水保证书》
小学防溺水保证书
我们认真学习了学校防溺水安全知识，并向学校作出以下保证：
1、不在没有监护人陪同的情况下，到水库、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。
2、不私自或结伴到水库、河流、井、池塘等水域玩耍、游泳。
3、自觉遵守学校提出的夏季防溺水相关安全规章制度，牢记老师的安全教育要求；自觉服从家长的监督管理和教育。
4、在校期间，自觉遵守学校纪律，有事出校要向班主任请假。
5、如发现有人溺水，要冷静处理，立即向周围的大人求救，不盲目下水施救。
2016年5月13日
小学校预防溺水保证书溺水死亡事故是中小学生意外死亡的“头号杀手”。为预防溺水事故发生，确保自身安全，我保证做到：
1、认真学习预防溺水安全知识，服从学校管理，珍爱生命，远离危险水域。
2、上下学路上、节假日不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不擅自下水手拉手施救落水同伴。
3、上下学路上、节假日不私自或擅自与同学结伴到江河、水库、水畜饮用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的水凼等危险水域玩耍、戏水，不得借用器具当船来划水，不私自到江河、池塘边钓鱼、捉鱼，防止溺水事故的发生。
4、其他同学邀约自己私自到河塘游泳或玩耍时坚决不去，发现其他同学私自到河塘游泳或玩耍时及时劝阻，并及时向家长或学校老师报告。
5、节假日在家服从家长管理，需要外出时要向家长说清楚到什么地方、与什么人在一起、做什么事、什么时间回家，家长允许后才能外出。
5年级 8 班
班主任签字： **
保证人（学生签字）：
学生防溺水保证书我已接受了学校关于防溺水的安全知识教育，保证遵守学校关于“防溺水” 教育的相关要求，在上下学途中及节假日期间，不私自下河(下江、下池塘) 游泳、玩水。
学校及班级： 学生签名：
年 月 日
学生防溺水保证书我已接受了学校关于防范溺水的专题教育，保证遵守学校关于“防溺水”教育的相关要求，在上下学途中及节假日期间，不在无监护人陪同下私自下河(江或池塘)游泳、玩水。
学校及班级：
学生签名：
年
月
日
防溺水工作目标责任书为切实做好学生防溺水工作，避免学生溺水死亡事故发生，签订本责任书。
一、责任目标
(1)集中、多次对学生进行防溺水“十个一”专题教育，教育面要达到100%，全面完成中心学校布置的防溺水十项规定动作。
(2)加强学校周边水域摸排、督促村(居)在所有水域设立永久性防溺水警示标志牌，覆盖面达100%。
(3)消除溺水事故隐患，学生溺水死亡事故为零。
二、责任内容
(1)加强组织领导，明确责任分工。学校严格落实校园安全网格化管理责任和《庐城镇中心学校关于加强中小学生和学前儿童教育管理预防发生溺水事故实施方案》精神，坚持“谁的水域谁负责、谁的学生谁负责”的原则，层层落实责任，按照就近、方便的原则，实行承包巡查水域、承包学生安全教育与监管的“双包”责任制，在学生有可能去洗澡、游泳的时间、地点进行定时或不定时巡查，发现学生游泳及时阻止，及时加强教育，并做好记录，所有教职工都参与到学生防溺水工作中。放假前，学校要分村庄、建立学生防溺水安全监督小组，高年级学生为小组长，实行小组长负责制，负责本组学生假期防溺水互相监督工作，并定时向老师汇报本组同学学习、生活情况，发现问题及时上报老师。
(2)加强防溺水安全教育，落实防溺水十项工作措施，提高学生的安全防范意识和能力。针对学生年龄特征和身心特点，通过主题班会、宣传栏、专题报告、案例警示、宣誓签名等多种形式，加强预防溺水工作的教育宣传，教育引导学生自觉远离危险水域，做到不在无家长或老师的带领下私自下水游泳;不擅自与同学结伴游泳;不到无安全设施，无救护人员、无安全保障的水域游泳;不擅自到水塘边追闹玩耍。确实提高学生的自我安全防范意识，提高学生防溺水的基本自护、自救和逃生能力，学生受教育面达到100%，积极营造“预防溺水，珍爱生命”的校园氛围。同时教育学生，一旦发现同伴溺水时，应立即大声呼救，不应盲目下水营救，避免发生更大伤亡。为增强教育的实效性，每位学生要在集体宣誓预防溺水“四不准”的同时背诵记牢“四不准”，同时写出《防溺水承诺保证书》并在班会上进行交流。
(3)落实家长责任，履行监管义务。放假前要通过召开家长会议，印发《致家长的一封信》，与家长签订防溺水安全责任书，增强家长的安全监管责任意识;假期中教师通过电话、手机短信、家访等途径，经常提醒家长做好孩子的安全教育、安全监管工作，使家长切实履行好对自己孩子的监管义务。暑假期间以学校为单位组织部分教师、学生充分利用当地集市时间，设立学生安全教育咨询点、发放《学生暑假安全注意事项》明白纸，进行安全教育宣传活动，同时认真开展暑假教师全面登门家访活动，营造学生“安全第一”的舆-论氛围，从而引起全社会对学生安全的关注和重视。
(4)加强社会通联工作，形成齐抓共管的局面。学校联系村(居)委加强对校园周边、村(居)范围内所有可能发生溺水事故的河流、池塘、水库、水井、溪流、废矿井等隐患进行排查整治，设立永久、醒目的警示标志牌，特别注意田间、路边的各类水井，要加盖或设有明显的警示标志牌。提醒家长经常巡查学生有可能去洗澡、游泳地点，阻止学生在水域周围逗留和下水，防治溺水事故发生，防范于未然。
(5)严格考核评估，落实责任追究制度，因学校领导重视不够、责任不明确、措施落实不到位、防范机制不健全、隐患排查整治不彻底而出现溺水死亡事故，将实行安全综合考核评估一票否决制，并追究主要领导和相关责任人的责任。
中心学校责任人(签字)
学校责任人(签字)
2016年4月24日
2016年4月24日学校与家长签订的防溺水协议
防溺水学生及家长安全承诺书我向父母亲及学校郑重承诺：
1．未经父母或其他监护人同意不下水游泳；
2．未经父（母）亲或者其他监护人同意，不在上（放）学、双休日、节假日等时段下下河（塘）游泳。
3．不擅自邀请其他同学下水游泳； 4．不跟不会游泳的监护人下水游泳；
5．不到河边、水渠、水沟或者建筑取土形成的水坑边玩耍、戏水、嬉闹； 6．在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不避而不见或者冒然下水救人，我会采取大声呼救或者报警（110）等措施。
预防溺水家长承诺书 我向孩子及学校郑重承诺：
1.我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危险性；
2.平时注意教育自己孩子不私自下水游泳；
3.自己不去非游泳区域游泳，给孩子树立好榜样；
4.我会尽到监护责任：孩子上学、放学路途中，双休日、节假日是溺水事故高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、监护工作。
学生签名： 家长签名：
从江县城关第一小学 2016年5月5日
防溺水承诺书我郑重的向家长和教师承诺：牢固树立“珍爱生命，安全”的意识，严格规范自己的行为，时时谨慎小心，严防各类安全事故，确保自己的生命安全。在防溺水方面，我保证做到以下“七不”
一、不私自下水游泳；学校与家长签订的防溺水协议
二、不擅自与同学结伴游泳；
三、 不在无家长或监护人带领的情况下游泳；
四、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳；
五、不在水域边洗手、洗东西；
六、不到水边玩耍、嬉戏；
七、不盲目下水施救。
我很珍爱生命，我会保护自己，我能天天平安，请家长放心，请教师放心！
承诺人：（学生签名）：
学生家长（签名）：
2016年5月16日
第四篇 学校与家长签订的防溺水协议《防溺水学生及家长安全承诺书·全文》
林岭小学防溺水安全承诺书
各位家长、各位同学：
夏季即将来临，是学生溺水事故的危险期、高发期。为使学生能安全度夏，学校正在开展防溺水专项教育。为使该项教育起到良好的
效果，我们殷切希望能得到您们的关注和配合，并签订以下承诺： 预防溺水学生承诺书
我向父母亲及学校郑重承诺：
1. 未经父母或其他监护人同意不外出，更不下水游泳；
2．不擅自邀请其他同学下水游泳；
3．不到河边、水渠、水沟、水坑边玩耍、戏水、嬉闹；
4．看到有学生近水玩耍就报告老师和家长；
5、在见到有人落水而自己又无能力救护的情况下，不冒然下水救人，我会采取大声呼救或者报警（110）等措施。
预防溺水家长承诺书
我向孩子及学校郑重承诺：
1.我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚居住地附近池塘、河流水文特征及危险性；
2.平时注意教育自己孩子不私自下水游泳；
3.自己不去非游泳区域游泳，给孩子树立好榜样；
4.我会尽到监护责任：孩子上学、放学路途中，双休日、节假日是溺水事故高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、监护工作。
学生签名： 家长签名：
石寺镇林岭小学
2014年5月8日
第五篇 学校与家长签订的防溺水协议《莲塘岭小学与家长签订防溺水安全责任书》
莲塘岭小学预防溺水安全责任书
随着天气转暖，为了学生的人身安全，我校特拟定学生预防溺水安全责任书，请家长配合学校加强对孩子的监护和教育，确保学生安全、健康成长，教育孩子认真遵守以下规定，共同做好安全教育工作。
一、预防溺水事故发生，学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水,不到河边捉鱼,钓虾等活动。
二、到校园后一般不得随意外出,外出必须经班主任同意,必须履行请假手续，不得未请假私自外出。
三、上学、放学途中要结伴而行，按时上学、回家。
四、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
五、要去游泳必须有家长陪同。
六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。
七、学校设立私自游泳举报电话（3423206），鼓励学生积极举报，互相监督。
学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。谁违犯，后果自负。
本责任书自签字之日起生效。学校与家长签订的防溺水协议
学生姓名： 家 长（签字）：
班 级： 班主任（签字）：
埔前镇莲塘岭小学
2014年3月10日
第六篇 学校与家长签订的防溺水协议《2016防溺水家长承诺书》
2016防溺水家长承诺书
防溺水家长承诺书
各位家长：
溺水一直是造成学生非正常死亡的主因。夏季即将来临，而夏季又是学生溺水事故的危
险期、高发期。为使学生能安全度夏，我校于
2016年5月2日至2016年6月30日开展“珍惜生命，预防溺水”的专项教育。为使该
项教育起到良好的效果，我们殷切希望
能得到你们的关注和配合，并签订以下承诺：
浦头小学
2016年5月16日
预防溺水家长承诺书
随着气温逐渐上升，夏季来临，为最大限度地预防和减少学生溺水事故，为做好学生“珍
爱生命，预防溺水”安全教育。我向孩子及学校郑重承诺：
1、我已知晓学校正在开展防溺水教育活动，且已清楚下水游泳的危险性。
2、平时注意教育自己的孩子不私自或结伴下水游泳，不水边玩耍、嬉闹。
3、给孩子树立好榜样，自己不到危险水域游泳。
4、我会尽到监护责任：学生上学、放学途中，双休日、节假日是溺水事故高发期，我
会在这些时段做好孩子的教育、监管工作，尽到监护责任。
本承诺书一式两份，家长或监护人签字后保留一份，学校留存一份。自家长或监护人签
字当日起至学生毕业离校止期间有效。
初 级 班 家长（监护人）签名：
xx-xxx-xxx-x中学校
2016年4月17日
后门中学防交通防溺水安全家长承诺书
安全重于泰山！孩子是我们的希望和未来。防交通安全、防溺水安全从我做起。为增强
防交通事故、防溺水安全意识和遵守交通法律法规自觉性和提高抵御溺水能力，预防和
减少道路交通、溺水事故，保障子女上学、放学路上的交通安全、溺水安全，我们愿意
作出以下承诺：
1、对孩子履行监护人的义务，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。
2、教育子女认真学习交通法规和交通安全知识，熟知交通规则，遵守交通秩序，提高
交通安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全。
3、教育子女严格遵守交通规则，做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行，黄灯
闪闪赶快行”，走路靠右行，不违章过马路，不向过往车辆抛掷石块，不在马路上踢球、
溜滑板、游玩、奔跑、戏闹等，发现孩子的不良交通行为要及时教育和纠正。
4、教育子女严格遵守学校规章制度，增强子女的交通安全意识。骑自行车上学要严守
交通规则，不骑“病车”、不违章骑车和带人。同时，不准子女驾驶摩托车、骑电动车
和不满12周岁子女骑自行车上学。
5、教育子女乘车、乘船时不要拥挤，要遵守“先下后上”规则，不要将头手伸出窗外，
不要在车船内戏闹或大声喧哗，下车时不要急于横过马路，要注意道路上有过往车辆，
确认安全后再行走。
6、教育子女严格遵守“五不”原则，即：不搭乘无牌无证车辆及各种农用车、三轮车、
拼装车、改装车、报废车等安全技术不符合安全规定的非法营运车辆；不搭乘超载超速
车辆；不搭乘车况不好的“老爷车”；不搭乘驾驶员有问题（洒后、疲劳驾驶等）的车
辆；不搭乘非客运渡船和超员渡船。家长不使用(也不能租用)无牌无证、报废车辆，农
用车、三轮车 、“病车”等不符合法定载客要求的车辆接送子女上学。家长接送孩子
的车辆要经常检修，不违规超载，不违章驾驶、不酒后驾车。
7、教育自己孩子不私自下水游泳；尽到监护责任，做好孩子上学、放学路途中、双休
日、节假日溺水监护工作。
8、密切与学校沟通共同教育管理学生。
承诺人： 年级 班
学 生（签名）：
家 长（签名）：
年 月 日
海口镇小与学生和家长签订防溺水安全承诺书学校与家长签订的防溺水协议
天气转暖，暑期即将来临，这个时期是学生溺水事故的高发期。海口镇毗邻瓯江，溪流
众多，为了使学生有个安全的夏季，海口镇小与学生和家长签订防溺水安全承诺书。
让学生做到不在无家长带邻下私自下水游泳或戏水。不擅自与同学结伴游泳或戏水。不
到不熟悉且无安全保障的水域游泳或戏水。不到无人监管的江河、溪流、山塘、水库、
不明水坑边玩耍戏水。
让家长做到知晓学校开展的防溺水专项教育，清楚孩子私自下水游泳、戏水的危险。平
时一定注意教育自己孩子不私自下水游泳、戏水。做好孩子的教育、监护工作，尽到监
护责任。
活动的开展，防溺水深入每个学生内心，学校、家庭联合，确保学生做好防溺水。
预防溺水家长承诺书
我是西康町中学 年级 班学生 的家长，我向孩子及学校郑重承诺：
1、 我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚孩子私自下水游泳、戏水的危险
性。
2、 平时一定注意教育孩子不私自下水游泳、戏水。
3、 我会尽到监护责任：学生放学后、双休日、节假日是溺水事故的高发期，我会在这
些时段做好孩子的教育、监护工作，尽到监护责任。 家长签名：
二0一三年七月九日 注：本承诺书一式两份，签订后家长（学生）保留一份，学校保
留一份存档。
第七篇 学校与家长签订的防溺水协议《2015年防溺水致家长的一封信》
致家长的一封信
尊敬的中小学生家长朋友：
溺水是造成学生意外死亡的第一杀手。天气逐渐变热，溺水又进入高发季，希望广大家长务必增强安全意识和监护意识，切实承担起监护责任，加强对其孩子的教育和管理，特别是加强放学后、周末、节假日期间和孩子结伴外出游玩时的管理，经常进行预防溺水等安全教育，给孩子传授相关知识和技能，不断加强孩子安全意识和自我保护意识，提高孩子们的避险防灾和自救能力，严防意外事故的发生。要重点教育孩子做到“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧施救，立即寻求成人帮助。
学生安全工作需要各方面尽心尽责、密切配合、齐抓共管。让我们携起手来，共同为保障广大中小学生平安健康成长而努力。
祝您的孩子们平安、健康、快乐！
教育部基础教育一司 2015年4月10日
执
基础教育一司致全国中小学生家长的一封信》交给我，我认真阅读了信的内容，了解了预防溺水的相关要求，一定承担起监护责任，确保孩子的安全。
学校名称： 班级： 学生姓名： 家长签字：
2015年 月 日