篇一:《呼吸系统疾病病例分析1》
福建省泉州医学高等专科学校 内科护理学 实验报告
班级 组别 姓名 座号
实验内容 实验一 呼吸系统及其疾病护理案例分析课
情景一
张先生，39岁。以寒战、高热及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突发寒战、高热(体温39．8℃)伴头痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，右侧卧位可缓解。曾到附近诊所诊治，经青霉素肌内注射2次(量不详)．症状未见好转。昨日胸痛加剧，并有咳嗽，咳少量铁锈色痰伴气促。
护理体检：T 39．8℃，R 30次/分．P 110次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红．口唇发绀，颈软，右上肺触诊语颤增强．叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛．双下肢无水肿。
X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布。血常规：白细胞计数18.0×10/L，中性粒细咆88%，伴核左移。
1、最可能的临床初步诊断是什么？一般首选何种抗生素？
肺炎球菌肺炎，一般首选青霉素G
2、列出该病人目前主要的护理诊断及合作性问题?
①体温过高 与细菌引起肺部感染有关
②疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关
③气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸面积减少有关
④潜在并发症：休克型肺炎
⑤知识缺乏 缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识
3、作为护士应重点观察病人的哪些情况?
严密监测并记录生命体征、神志和尿量，并做好记录。尤其应注意密切观察体温的变化。注意有无呼吸困难及发绀，及时适宜给氧，警惕休克型肺炎的发生。若患者高热持续不退或退后复升，极度呼吸困难、心悸、神志明显改变，不能随体温下降而缓解提示可能有并发症存在{呼吸系统疾病病例故事}.
4、针对病人的高热症状，应该采取哪些护理措施？
①高热时物理降温，如在额头上冷敷湿毛巾、温水擦浴、酒精擦拭、冰水灌肠等，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱。病人出汗后应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥，并注意保暖，鼓励过饮水
②高热及暂时不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿
③口腔护理：高热病人唾液分泌减少，消化功能障碍，易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适
④密切监测体温
情景二
病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。{呼吸系统疾病病例故事}.
1、请分析病情发生了什么变化？
休克型肺炎
2、怎样配合医师进行紧急抢救？ 9
①安置病人仰卧中凹位，头胸部抬高20°、下肢抬高30°，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧
②补充血容量 迅速建立两条静脉通道，遵医嘱补充液体，维持有效血容量，减低血液的粘稠度，防止弥散性血管内凝血。第一条静脉通道首先输入低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加入糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输入5%碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。应用多巴胺、间羟胺过程中应注意保持输液通道通畅，防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效。 ③监测病情 严密监测和评估病人意识、血压、脉搏、呼吸、体温、皮肤、黏膜、尿量的变化，判断病情转归。如病人神志逐渐清醒、皮肤及肢体变暖、脉搏有力、呼吸平稳规则、血压回升、尿量增多，预示病情已好转
①体位
②吸氧
③补充血容量
④纠正酸中毒
⑤应用血管活性药物
⑥对因治疗，如使用抗生素
⑦病情转归观察
篇二:《呼吸系统疾病病案》
呼吸系统疾病病例分析题
（一）患者，男，23岁，因咳嗽、咯血、发热1月入院。 患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血，为痰中带血，量少。并有午后发热，最高体温38℃， 不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。夜间盗汗明显，食欲下降，睡眠差。在当地卫生院予静脉抗生素（具体不详），疗效欠佳，遂来我院。起病以来，患者大小便正常，体重下降约 3Kg。 既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。
体查： T37.8 ℃ BP120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿啰音。心界不大，HR80次/分，律齐，无杂音。余（-）。 门诊资料： 血象： WBC 9.0×10 9/L N 56%
X线：双上肺见云雾状渗出灶，边缘模糊。
问题：
1.该患者的诊断可能是什么？
2.护理诊断是什么？
3.为明确诊断尚需完善那些辅助检查?
4.简述治疗原则与护理措施?
（二）患者，男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达39.2℃,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。 既往体健。
体查：BP 100/60mmHg ,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（－）。 血象： WBC 11.0×10 9/L N 86%{呼吸系统疾病病例故事}.
X线：右下肺大片密度增高影
B超：右胸腔少许积液。
述其护理诊断及措施。
（三）某患者，男， 68岁。因发热、咳嗽加重3天，意识不清1天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史30余年，活动后气短8年，有高血压病史5年。入院查体：T38.8℃，P120次/分，R32次/分，BP158/84mmHg，嗜睡，球结膜充血，轻度水肿，唇紫绀，气管居中，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，无杂音。肝右肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，病理征阴性。动脉血气分析：PH7.28，PaCO 10.64kPa，PaO mmol/l，HCO3ˉ 2 23.99kPa，BE4.0
34mmol/L.心电图示：窦性心动过速。
问题：
1.该患者的诊断可能是什么？
2.简述治疗原则。
3.病人的血气分析结果提示存在哪种酸碱失衡？
4、提出护理诊断与措施？如何进行保健指导？
(四)男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰1周，神志恍惚1天。体检：T38.5℃，血压12／9KPa，嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率130次／分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白(十)，大便隐血(土)，心电图示窦性心动过速。 问：
1.该患者出现了哪种并发症？
2.该患者的护理诊断和主要措施？
（五）男， 66岁，有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史5年。有长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。入院体查：神志清楚，紫绀，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音，心率110次/分，律齐，P 2亢进，无杂音。双下肢轻度凹陷性水
肿。
问：
1.该患者的诊断最可能是什么？
2.该患者应该完善哪些检查？
3.主要的治疗原则？
4.病人在入院后第二天经治疗气促有所改善，但第三天突然出现左胸痛，呼吸困难加重，查体：呼吸急促，气管稍右偏，左上肺呼吸音较入院时明显减低，心率 116次/分，律齐。请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？ 此时的护理诊断与护理要点是什么？
（六）患者 . 男性. 69岁. 咳嗽, 咳血伴右侧胸痛一周入院. 一周前患者无明显 诱因出现咳嗽,咳痰.痰为白色黏液痰,咳血,为痰中带血,有时有血块,量不多,且半有右侧胸痛.近两天病情加重伴呼吸困难.无发热,盗汗.既往患者有长期吸烟史.查体: 一般情况欠佳,右锁骨上多个淋巴结肿大.质硬,右侧胸部稍饱满,叩浊,呼吸音较低,心率72次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,余(-).x线: 提示右肺门增大,右下肺外高内低弧形密度增高影 。
问：
该病诊断是什么？ 护理诊断有哪些？如何护理与教育？
（七）患者，男，50岁，因咳嗽、咯血、胸痛 1月入院，患者 1月前无明显诱因出现左侧胸痛，为钝痛，向右肩放射，以咳嗽时明显。咳嗽，咯痰，间有痰中带血丝，活动后出现轻度气促、伴发热（最高38 ℃），以下午明显，次晨退至正常，无盗汗，无胸闷，能平卧。精神、食欲差，体重下降5Kg。 既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。吸烟 30年，40支/日
体查： T37.8℃， BP120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，右锁骨上可扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿罗音。心界不大，HR80次 /分，律齐，P2>A2，无杂音。余（-）。 门诊资料： 血象： WBC 9.0×10 9/L N 56%
X线：左下肺球形灶，边缘模糊，有毛刺。
问：
1. 初步诊断。
2. 鉴别诊断。
3. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？
4. 治疗原则和护理。
（八）患者，女性， 21岁，因反复咯血，咳脓痰五年，再发三天入院。 五年前受凉后出现咳脓痰，每天量约 40ml，伴咯鲜血，量约每日50-80ml，无高热，盗汗，胸痛。在当地抗炎治疗好转。以后反复发作。近三天再次出现上述症状而入院。
体查：一般情况可，浅表淋巴结不大，双下肺可闻及湿啰音。心腹部未见异常。 实验室资料：血常规： WBC 8.6×10 9/L ，N 82% ，L16%{呼吸系统疾病病例故事}.
X 线： 双下肺蜂窝状阴影，小点片状密度增高阴影。
问：
1.如何进行护理评估？需做哪些检查进一步确诊？其初步诊断是什么？
2.提出护理诊断与护理措施。
（九）男，30 岁，自幼出现发作性喘息和呼吸困难，有时咳嗽，近 3 天喘息不止，伴咳嗽、咳少许白粘痰，吸入沙丁胺醇不能改善症状。查体：大汗，紫绀，端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。诊断最可能是什么？
请对患者进行护理评估。提出护理诊断与护理措施？如何进行健康教育？
（十）女，55岁，有肺心病病史8年，发热，咳嗽咳痰加重 4 天，神志恍惚 1 天。体检：T38.5℃，血压12/ 9KPa，嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率130次／分，律齐，下肢浮肿。病理征阴性。尿蛋白(十)，大便隐血(土) 。
1、病人最可能出现了哪种并发症：
A. 脑梗塞 B. 消化道出血
C. 肾功能衰竭 D. 呼吸衰竭
E. 弥散性血管内凝血
2、为明确诊断应首选检查：
A. 胸部 X 线 B. 尿素氮、肌酐
C. 动脉血气分析 D. 痰细菌培养
E. 头颅 CT
3、如果心电图示窦性心动过速，动脉血气pH7.20，PaO26.8kPa，PaCO210.8kPa，BE0.2mmol/l，哪项治疗不宜使用：
A. 持续低流量吸氧 B. 碳酸氢钠纠酸
C. 保持呼吸道通畅 D. 呼吸兴奋剂 E. 抗感染
4、病人经治疗病情改善，水肿减轻，但出现胡言乱语、烦躁、手足搐搦，最可能的原因是并发：
A. 呼吸性碱中毒 B. 代谢性碱中毒
C. 代谢性酸中毒 D. 肺性脑病
E. 脑血管意外
5、此时哪项处理措施是错误的： A. 血电解质检查 B. 动脉血气分析 C. 安定镇静 D. 补充氯化钾 E. 低流量吸氧
篇三:《呼吸系统病案分析》
呼吸系统病案分析（一）
一、病历摘要
患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。
患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛， 咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。
Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg)
发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音体查：T 37.4℃ P120次／分 Ｒ40次／分
正常。腱 反射存在，未引出病理征。
辅助检查：Hb 140g／L； WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。
二、分析要求{呼吸系统疾病病例故事}.
(一)本病的诊断及诊断依据。
(二)本病应与哪些疾病相鉴别。
(三)本病的治疗要点有哪些。
病 案 分 析 示 例（一）
※ 本病例特点：
一、起病前有淋雨受凉历史。
二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色
三、起病第三天出现休克。
四、右下肺肺实变体征。
五、辅助检查{呼吸系统疾病病例故事}.
(一)WBC 及N明显↑核左移。
(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。
※ 本病可能的诊断
一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。
二、急性肺脓肿？
三、急性胸膜炎？
四、干酪性肺炎？
五、金葡菌肺炎？
※ 诊断分析
一、 本病最可能的诊断：
肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。
诊断依据：
(一) 肺炎球菌性肺炎
1、有发病前淋雨受凉的诱因。
2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：
① 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，
食欲减退等全身中毒症状。
②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。 ③有较典型的右下肺肺实变体征：
望：右侧胸廓运动略限；
触：右下肺语颤增强；
叩：右下肺呈浊音；
听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。
④呼吸急促、鼻翼扇动及恶心、呕吐均为本病症状体征。
4、辅助检查：
血象WBC及N明显升高，核左移，
为肺部严重感染证据。
X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。
以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。
(二)休克型肺炎
1、患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。
2、血压降至10.6／6.9KPa (80／52mmHg),体温降至37.4℃。
3、出现休克症状和体征：突然胸闷、气急、大汗，面色苍白，四肢发凉，脉数（120次／分），心音低钝等。 通过以上分析，肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。
二、本病例应与下列疾病相鉴别
(一) 急性肺脓肿：患者突起寒战、高热、咳嗽、胸痛，右下肺实变，应考虑肺脓肿
的可能。但以下几点不支持肺脓肿：
1、咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。
2、周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。
3、X线征象与肺脓肿不符。
以上分析，急性肺脓肿暂不能成立，有待进一步观察。 (二) 急性胸膜炎：患者发热、咳嗽、胸痛，右侧胸廓呼吸运动受限，呼吸音降低，应考虑本病。但以下几点不符：
1、全身症状严重，无胸膜摩擦音，可排除干性胸膜炎。
2、右下肺肺实变体征而不是胸腔积液体征可排除渗出性胸膜炎
3、周围循环衰竭和休克不能用胸膜炎来解释。
以上分析，急性胸膜炎可排除。
(三)干酪性肺炎：患者严重全身中毒症状及呼吸系统症状和肺实变体征应考虑本病。但以下几点不符：
1、肺部病变在右下肺，与干酪性肺炎多在上、中肺不符。
2、X线征象病变部位密度均匀与干酪性肺炎不符。
3、血象WBC总数及N显著升高，而不是L升高与本病不符。
4、休克与周围循环衰竭不能用干酪性肺炎解释。 以上分析，干酪性肺炎可排除。