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提高护理安全不良事件报告系统的敏感性


篇一:《护理安全不良事件报告的奖惩制度》

护理安全不良事件报告的奖惩制度

一、 不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、 不良事件报告的意义

通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;

2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;

3、 严重药物不良反应或输血不良反应;

4、严重院内感染。

四、不良事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的

或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。

六、报告形式

1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》

3、网络报告:护理人员登陆内网,填写《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。

七、激励机制

1、鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元-200元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元-200元。

4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币200元-500元。

5、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50元-200元。

篇二:《护理安全(不良)事件报告制度》

护理不良事件、安全隐患信息报告制度与激励机制

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不 希望发生的、未预计到的事件;可能引发生纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者、部位错误、手术器械遗留在体内等。

一、 报告范围:

凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

二、 不良事件分级:

Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。{提高护理安全不良事件报告系统的敏感性}.

三、护理不良事件上报程序:

1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。

2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。{提高护理安全不良事件报告系统的敏感性}.

3、护理部收到《护理不良事件报告单》后,填写《医疗(安全)不良事件报告表》报送医务科。

四、报告形式:

1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。

五、奖罚机制:

1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-2000元处罚;由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷医疗事故责任人处理办法(试行)》处理。

六、护理不良事件的防范及处理

1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。

2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。

4、发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论,分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案并呈交科护士长,跟踪改进措施落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见,并报送护理部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。{提高护理安全不良事件报告系统的敏感性}.

七、不良事件上报流程{提高护理安全不良事件报告系统的敏感性}.

篇三:《7、护理安全(不良)事件报告制度》

护理安全(不良)事件报告制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。

3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,对差错和事故发生的原因、经过、后果、当事人和整改措施做详细记录。

4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。{提高护理安全不良事件报告系统的敏感性}.

6.发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、护士长,护士长在1周内上报护理部,犯严重差错要在24小时内报告护理部,并交书面报表。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

篇四:《护理安全不良事件报告的奖惩制度》

宿迁市第三医院护理部

护理安全不良事件报告的奖惩制度

一、 不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、 不良事件报告的意义

通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;

2、 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;

3、 严重药物不良反应或输血不良反应;

4、严重院内感染。

四、不良事件报告的原则{提高护理安全不良事件报告系统的敏感性}.

非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动 1

报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。

六、报告形式

1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告:事件发生24小时内护理人员书面填写《护理不良事件报告单》

3、网络报告:事件发生24小时内护理人员登陆内网,填写《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。

七、奖惩机制

1、鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报未造成后果的不良事件的非责任护士奖励10元-100元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励50元-200元。

4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚100元-500元;

5、对未上报事件病区护士长酌情给予处罚200元-500元。

宿迁市第三医院护理部 二零一五年十一月六日 2

篇五:《非惩罚性护理安全不良事件报告制度》

滑县新区医院

非惩罚性护理安全不良事件报告制度

一、不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、不良事件报告的意义

通过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现事故隐患,不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外;

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等;

3、严重药物不良反应或输血不良反应;

4、严重院内感染。

四、不良事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则

护理部鼓励人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单元。

六、报告形式

1、口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告:护理人员书面填写《护理不良时事件报告表》。

七、激励机制

1、鼓励志愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的护理人员在护理会议上给予表扬。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚并通报批评。

护理部

2013年2月

篇六:《护理安全(不良)事件报告制度》

护理安全(不良)事件报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量特制定护理安全(不良)事件报告制定。

一、不良事件定义

指在护理工作中,不止计划中、为预计到或通常不希望发生的事件,常称为 护理差错和护理事故。为准确提醒《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错 或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对 待护理 缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报:有些事件虽然当时并未造成伤害,但根据护理人员的经 验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件:当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时 采取措施,将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》, 护士长签字,一式两份,一份留科室存档,一份上报护理部。

2、严重不良事件:当事人应当立即报告护士长、科主任或总值班人员,及 时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊 等工作,同时汇报主管院领导、医务部、护理部等部门,重大事件的报告 时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。 护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

1、发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环 节应做认真的分析,确定根本原因,及时制定改进措施,并且跟踪改进 措施落实情况,定时对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。

2、对发生的护理不良事件,由护理质量管理委员会对事件进行讨论, 提交处理意见,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实 施,消除护理隐患及缺陷。

五、处罚及奖励

1、发生不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经 领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。

2、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》《武汉市普仁医院员工手册》 执行。

3、对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据对病人造成的后果,经护 理部讨论可酌情减轻处罚。

4、对及时发现不良事件先兆并积极采取措施避免其发生的科室或个人给 予奖励。

5、对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。