篇一:《幼儿卫生保健第八章练习题》
第八章幼儿园的生活环境卫生
一、
填空题：
1、新建幼儿园时，要考虑___________________和___________________因素对幼儿健康的影响，按照一定的卫生要求进行规划。还要将___________________与___________________的发展结合起来。
2、幼儿园园址最好选择在___________________的地方，要求___________________、___________________、___________________。
3、幼儿园内建筑物的主体是___________________，包括___________________、___________________、
___________________
、
___________________
、
___________________、 ___________________等。
4、幼儿园的附属建筑主要指___________________、___________________、___________________、___________________和___________________，最好主体建筑分开。 5、幼儿园应有充分的绿化面积。___________________、___________________应是幼儿园室外环境的突出特色。
6、幼儿园的房舍分___________________和___________________两类。
7、活动室是幼儿直接用房中的主体部分，卫生要求有___________________、___________________、___________________、___________________。
8、洗室一般在___________________与___________________之间，洗台最好设在___________________，避免洗涤时拥挤和保持墙壁的清洁。厕所必须___________________，避免臭气直接进入活动室或卧室。
9．幼儿园用具设备总的卫生要求是______________、______________、______________、
______________。
10．选购玩具时，要考虑玩具的材料应______________和______________。此外，还要注意玩具的表面必须无______________，以免刺伤幼儿。
11．幼儿读物文字与纸张之间在色调上要有明显的______________，文字、插图及符号要
______________。
12．幼儿应选用______________或______________的铅笔、蜡笔、墨水等。铅笔芯不宜太
______________，否则字迹太浅，易造成幼儿视力疲劳。
13．椅子是否适合幼儿的身材要看______________、______________、______________和
______________是否合适。
14．幼儿的桌子必须与______________相配套，使桌椅间的______________和______________都相适宜o
15．幼儿园宜用______________桌，最好选用______________桌，避免几个幼儿同用一张桌子，相互干扰。
16．活动室和卧室内可适当设置些橱柜，各种橱柜的高度要与幼儿的______________相适应，
深度约相当于幼儿的______________长。
17、心理环境反映在______________、______________和______________上，环境创设的核心是______________，使其人格和社会交往能力正常发展。
18、环境创设是为了促进幼儿全面和谐发展，要高度重视______________环境与______________环境的统一。
19、儿童观是______________，既______________。教育观是______________的教育思想。 20、教师______________是幼儿教师热爱教育事业的直接表现，是教育的灵魂。这种爱是
______________、______________、______________和有分寸的。
21、教师初建班集体时，应坚持______________和______________的原则，使幼儿个体的才能在集体中得到充分表现。
22、幼儿喜欢交往，交往是通过______________实现的。教师应掌握和认识幼儿与人交往过程中的______________和______________，以便幼儿设计健康、有意义的活动，训练他们的社交活动。 二、单项选择题
1、理想的幼儿园房舍应该每班有一套用房，其中包括（ ） A、活动室、卧室、洗室（兼厕所）、贮藏室
B、活动室、卧室、隔离室、贮藏室 C、办公室、活动室、医务室、厕所 D．办公室、盥洗室、卧室
2．理想的幼儿园户外活动场地是( )。
A．大面积水泥地，四周有高大的树木
B．大面积水泥地，中间有水泥花坛、长廊，四周有树 C．大面积草坪，四周植树，中间有可供幼儿攀登的假山
D．大面积草坪，各班的活动场地以矮小的树木花卉隔开；全园有一块一定面积的水泥地，
四周有高大的树木，边缘设有凉棚
3．为了保证活动室内光线充足，窗户的玻璃面积与地面面积之比应该是( )。 A．不低于1：5 B．不低于1：6 C．不低于1：7 D．不低于1： 4．合适的桌椅高度差约等于( )。
15．为了节约，可经常给幼儿看一些盗版的印刷质量差一点的书籍。( ) 16．幼儿的桌子不要设抽屉，以免影响幼儿下肢的活动。( ) 17、幼儿园物质环境的创设比心理环境的创设更重要。( )
18、由于遗传、家庭、社会等因素的影响，每个幼儿都有着不同的特点。( ) 19、幼儿园活动室的布置要随教学内容、季节特点的变化而变化。( )
A．就座人体的1／2坐高 B．就座人体的1／3坐高 C．就座人体的1／4坐高 D．就座人体的1／5坐高
5．合适的椅高应( )。
A．与小腿高相适应 B．与大腿高相适应 C．与前臂相适应 D．与上臂相适应 6．下列不适合幼儿玩的一组玩具是( )。
A．七巧板、飞行棋 B．香蕉口琴、铁皮风车 C．大皮球、炊具
D．民族娃娃、积木 三、判断题(判断下列各小题，正确的在题后括号内打“V”，错的打“×”。)
1．幼儿活动室和卧室以装弹簧门为好，便于开关。( ) 2．幼儿厕所以蹲式为好。( )
3．为了使室内有充足的光线，窗户应向南。( ) 4．幼儿园应主要采用空调器，使室内外空气交流。( )
5．冬季使用取暖设备时，要特别注意安全。( )
6．幼儿最好单人单铺，床头及两行床铺之间应保持一定的距离。( )
7．如果幼儿园占地面积紧张，修建时不用考虑幼儿场外活动所需的场地及绿化面积。
( )
8．幼儿园不宜栽种多刺、有臭味、有毒汁和毒果及病虫害多的树种。( )
9．幼儿挂衣物的钩架应低于幼儿身高20厘米，这样便于幼儿取物。( ) 10．幼儿喜欢口吹玩具，应满足其心理需要。( ) 11．幼儿教具的大小能使全班幼儿看得清楚。( )
12．幼儿玩具脏了再清洗，不用经常保洁和定期消毒。( ) 13．幼儿园最好选用无尘粉笔，少用彩色粉笔。( )
14．看电视有利于幼儿智力发展，因此，应让幼儿多看电视。( )
20、教师偏爱、喜欢漂亮、聪明、听话的幼儿是人之常情，这种做法是可以理解的。( ) 21、教师要以热忱、热爱和关怀的态度去对待每一名@J L，做到一视同仁。( ) 22、幼儿园具有良好的人际关系，对幼儿的心理健康具有十分重要的作用。( ) 23、教育环境在开发幼儿智能，促进幼儿个性和谐发展等方面具有独特的功能和作用。( )
24、要调动幼儿学习的积极性，教师应为幼儿创设一个宽松自如的环境、淡化权威性。（ ）
篇二:《第一章 病历书写的意义》
第一章 病历书写的意义
病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”
让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。{印章墨水什么洗手上}.
第二章 病历的组成及书写注意事项
一、病历的组成
（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：
1、门诊病历首页；
2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；
1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项
（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。
（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。
（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。
（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。
（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求
内容书写。
第三章 住院病历
一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［2001」286号文）
（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“---”。
（六）、户口地址：按户口所在地填写。
（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“→”连接表示。
（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十）、入院时情况
1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 （十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。 （十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车
祸、外伤等。
（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
（十八）、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
（十九）、未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。
（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
（二十一）、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（二十二）、ICD－10：指国际疾病分类第十版。
（二十三）、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗体。
（二十六）、HIV－Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
（二十七）、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。
（二十八）、诊断符合情况；{印章墨水什么洗手上}.
1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；
（1）、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。
（2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
（4）、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 （二十九）、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（三十）、医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。
（三十一）、手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。
（三十二）、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口愈合等级：如下：
切口等级 切口等级/愈合类别 解释
Ⅰ级切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
（三十五）、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 （三十六）、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。
（三十八）、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
二、住院病历书写内容及格式
篇三:《第一章 病历书写基本要求》
第一章 病历书写基本要求
第一节 病历的基本概念与其价值
一、病历的基本概念
《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”。
病历和病案为两个不同的概念。目前公认的概念是： 从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点： 第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免的存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时性文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，而是在检查科室按照相关保存管理规定进行保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都是病历（病案）资料。
二、病历的价值
病历不仅记录患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要的医疗信息。
病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。
病历记录了患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。
病历是临床教学的实例教材，是临床科研的研究资料，是医院管理的基础信息资源，是卫生统计的原始资料，是医疗保险支付费用的基本依据。
病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。
病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。
由此可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师应该牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”
第二节 病历的分类及组成
一、病历的分类
（一）按种类
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间
分为运行病历和出院病历。
二、病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料及报告等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。
5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单。
7、辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。
第三节 病历书写的原则及基本要求
一、病历书写的原则
病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的基本要求，也是书写病历过程中必须遵循的一般性规则，是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《中医病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。
（一）客观
客观就是将患者实实在在存在的、不以个人的意愿为转移的临床现象进行记录。描述病史应当按照患者陈述的本来意思用规范的术语进行书写，不能进行修饰、夸张和篡改；体征应该是经医师亲自诊查所发现的阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者是主观臆测，或者是抄袭来的。
（二) 真实
真实是指医师在询问病史和查体后，对所了解到的患者的病情在病历上进行真实体现。医师通过对病史、症状和体征的综合分析与判断，用医学术语表达出来，恰当地对号入座，从而使病历能够真实地再现患者疾病的发生、发展和演变的全过程。
（三）准确
准确是要求对患者的所有信息进行准确无误的记录，包括个人信息、疾病过程、疾病诊断、治疗方案、检查结果、计量单位等。
（四）及时
及时是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写，不能拖延，以保证病历的真实、准确与完整。
（五）完整
完整是指对患者诊疗过程中产生的所有病历资料必须按照病历组成的要求保证其完整性，不能缺少记录内容，也不能出现资料缺损、遗漏或丢失。
（六）规范
规范是指按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历书写的有关规定来书写病历，使用的文字、语言及术语也应符合规范。
二、病历书写的基本要求
1. 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并用蓝黑或碳素墨水笔签名。
3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。{印章墨水什么洗手上}.
5. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。{印章墨水什么洗手上}.
7. 病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8. 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。
10. 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
11. 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
12. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。
三、病历书写的时限要求
1.门（急